Psicoterapia

O termo psicoterapia - psique, alma , mente , - cuidar , curar ;  refere-se às intervenções psicológicas que buscam melhorar os padrões de funcionamento mental do indivíduo e o funcionamento de seus sistemas interpessoais (família, relacionamentos etc.). Como todas as formas de intervenção da psicologia clínica a psicoterapia :  

Utiliza meios psicológicos para atingir um fim específico (a cura ou diminuição do sofrimento, estresse ou incapacidade do paciente, geralmente causado por um transtorno mental )

Baseia-se no corpo teórico da psicologia e é praticada por pessoal especializado (o psicoterapeuta ou psicólogo clínico) em um determinado contexto formal (individual, em casal, com a presença de familiares, em grupo - de acordo com a indicação)

     Em linguagem comum, o termo "psicologia" é muitas vezes usado no lugar de "psicoterapia". Em linguagem mais própria, no entanto, "psicologia" refere-se à ciência e "psicoterapia" ao uso clínico do conhecimento obtido por ela. Da mesma forma, costuma haver confusão entre os termos "psicoterapia" e "psicanálise". Enquanto aquela refere-se ao trabalho psicoterapêutico baseado no corpo teórico da psicologia como um todo, psicanálise refere-se ao trabalho baseado nas teorias oriundas do trabalho de Sigmund Freud; "psicoterapia" é, assim, um termo mais abrangente, englobando outras linhas teóricas além da psicanalítica.

Estrutura Básica Da Psicoterapia                         

Os vários tipos de psicoterapia, em todas as suas diferentes formas e métodos, possuem uma série de características em comum. Somente tendo em mente tais características se pode compreender o funcionamento da psicoterapia em geral e as qualidades que definem cada uma das diferentes escolas. Orlinsky e Howard , procuraram descrever a interação dinâmica dos diferentes fatores que influenciam a psicoterapia, independentemente da linha específica. Primeiramente as condições da terapia são organizadas por determinadas circunstâncias sociais que determinam, por um lado, a oferta de terapeutas, as instituições que oferecem terapia, o acesso (físico e financeiro) da população (estrutura do sistema de saúde), e, por outro, a formação dos terapeutas e a aceitação de terapia por parte da população (fatores socioculturais). Sobre esse pano de fundo, filtrado pela presença de outras partes interessadas (pais, família, supervisores etc.), se desenrola então o processo terapêutico: entre o terapeuta e o paciente (em determinadas escolas chamado cliente), cada um dos quais possuindo determinadas características profissionais e de personalidade, se fecha um contrato terapêutico, que define as regras do trabalho terapêutico para ambas as partes. Dois elementos, a técnica terapêutica e o relacionamento terapêutico, representam a base de trabalho e são ambas influenciadas por atributos tanto do terapeuta como do paciente. O trabalho técnico do terapeuta, por outro lado, só poderá dar frutos se o paciente mostrar abertura a esse trabalho. Os efeitos da terapia se apresentam em diferentes níveis, tanto em relação aos padrões de funcionamento do indivíduo quanto em relação a seus relacionamentos interpessoais.

     Efetividade da psicoterapia

     A disciplina que se dedica ao estudo - desenvolvimento, avaliação, melhoramento, explicação teórica - da psicoterapia é a pesquisa psicoterapêutica . A pesquisa empírica (ou seja, usando métodos científicos) sobre a psicoterapia começou nos anos 1950, depois de o psicólogo britânico Hans Eysenk (1952) ter afirmado que psicoterapia não tinha efeito nenhum, ou seja, que era melhor ficar em casa do que buscar um terapeuta. Essa afirmação de Eysenk, de que ele próprio mais tarde (1993) se distanciou, foi o impulso necessário, para que a busca de uma compreensão mais aprofundada do processo terapêutico começasse.

     A pesquisa dos efeitos da psicoterapia, baseada nos padrões da pesquisa farmacêutica, busca diferenciar o efeito da terapia em si, o efeito placebo, ou seja, a melhora nos sintomas devido à expectativa do paciente (e não à terapia em si), e a remissão espontânea, ou seja, a cura dos sintomas por si sós. Uma resposta à questão do efeito da psicoterapia não se dá no entanto, com apenas meia dúzia de estudos; pelo contrário, são necessários muitos deles, que são então reunidos em uma meta-análise, ou seja, um estudo que reúne e resume um grande número de estudos. Com base em várias meta análises pode-se afirmar hoje que a psicoterapia, pelo menos em suas formas tradicionais, é realmente efetiva - ou seja tem efeitos mais fortes sobre a saúde psíquica do que o efeito placebo e a remissão espontânea. Cabe no entanto observar com Klaus Grawe (1998) que a questão do efeito placebo se apresenta de maneira diferente em psicoterapia e em farmácia, pois enquanto nesta se trata de um efeito indesejável (se quer de fato que o medicamento funcione por si mesmo), em psicoterapia trata-se de um forte efeito psicológico, que deve ser compreendido e que pode ser utilizado como parte da própria terapia.

O funcionamento da psicoterapia

     Uma vez confirmado o efeito positivo da psicoterapia sobre a saúde mental dos pacientes, a pesquisa empírica começou a voltar sua atenção a uma pergunta muito mais difícil de ser respondida: como, com que mecanismos, é que ela funciona?

Fases de mudança do paciente

     O processo terapêutico começa, para o paciente, antes da terapia em si e termina somente muito depois de sua conclusão formal. Prochaska, Di Clemente e Norcross propuseram um modelo em seis fases que descreve esse processo:

1. Fase "pré- contemplativa" : é a fase da despreocupação. O paciente não tem consciência de seu problema e não tem a intenção de modificar o seu comportamento - apesar de as pessoas a sua volta estarem cientes do problema. Nesta fase os pacientes só procuram terapia se obrigados;

2. Fase "contemplativa" : é a fase da tomada de consciência. O paciente se dá conta dos problemas existentes, mas não sabe ainda como reagir. Ele ainda não está preparado para uma terapia: está ainda pesando os prós e os contras;

3. Fase de preparação : é a fase da tomada de decisão. O paciente se decide pela terapia - nesta fase o meio social pode desempenhar um papel muito importante;

4. Fase da ação : o paciente investe - tempo, dinheiro, esforço - na mudança. É a fase do trabalho terapêutico propriamente dito;

5. Fase da manutenção : é a fase imediatamente após o fim da terapia. O paciente investe na manutenção dos resultados obtidos por meio da terapia e introduz as mudanças no seu dia-a-dia;

6. Fase da estabilidade : é a fase da cura. Nesta fase o paciente solucionou o seu problema e o risco de uma recaída não é maior do que o risco de outras pessoa para esse transtorno específico.

De acordo com o desenvolvimento do paciente através das diferentes fases se classificam quatro tipos de progressão: (1) o transcurso estável, em que o paciente se estagna em uma fase; (2) o transcurso progressivo, em que o paciente se movimenta de uma fase para a próxima; (3) o transcurso regressivo, em que o paciente se movimenta para uma fase em que já esteve, e (4) o transcurso circular , em que o paciente muda a direção do movimento pelo menos duas vezes.

     Fases da terapia

     A terapia em si se desenvolve em quatro fases consecutivas, cada qual com objetivos próprios:

1. Indicação: definição do diagnóstico, decisão com respeito à necessidade de uma terapia e de qual tipo (médica, psicoterapêutica, ambas), aos métodos indicados para o problema em questão, esclarecimento do paciente a respeito da terapia;

2. Promoção de um relacionamento terapêutico e trabalho de clarificação do problema: a estruturação dos papéis (terapeuta e paciente), desenvolvimento de uma expectativa de sucesso, promoção do relacionamento entre paciente e terapeuta, transmissão de um modelo etiológico do problema;

3. Encenação do aprendizado terapêutico: aquisição de novas competências (terapia cognitivo-comportamental), análise e experiência de padrões de relacionamento (psicanálise), reestruturação da autoimagem (terapia centrada na pessoa);

4. Avaliação: verificação do atingimento dos objetivos propostos, estabilização dos resultados alcançados, fim formal da terapia e da relação paciente-terapeuta.

As decisões tomadas na fase 1 não devem necessariamente permanecer imutáveis até o fim da terapia. Pelo contrário, o terapeuta deve estar atento a mudanças no paciente, a fim de adaptar seu métodos e suas decisões de trabalho à situação do paciente, que nem sempre é clara no começo da terapia. A isso se dá o nome de indicação adaptável.

Mecanismos de mudança em psicoterapia

    Vários autores se dedicaram à questão do funcionamento da psicoterapia: o que é que leva à mudança no paciente . Descrevendo cinco mecanismos básicos de mudança , comuns a todas as escolas psicoterapêuticas:

1. Relacionamento terapêutico : a qualidade do resultado de uma terapia é em grande parte influenciada pela qualidade do relacionamento entre o terapeuta e o paciente.

2. Ativação de recursos : a psicoterapia auxilia o paciente a mobilizar a força interna que ele possui para realizar a mudança necessária e estabilizá-la.

3. Atualização do problema : a psicoterapia expõe o paciente ao seu padrão normal de comportamento, como modo de tornar esses padrões conscientes e assim modificáveis. Exemplos são o trabalho com meios teatrais, como no psicodrama; os treinamentos de competências sociais, que podem ser contados como parte integrante da terapia comportamental; a técnica de focusing de Gendlin, e o trabalho com transferência e contra -transferência, típico da psicanálise e de outras escolas psicodinâmicas;

4. Esclarecimento motivacional ou Clarificação e transformação de interpretações : a psicoterapia auxilia a clarificação de ambiguidades e obscuridades na experiência pessoal do paciente, ajudando-o a encontrar um sentido para aquilo que ele experiencia. Exemplos são os métodos de clarificação típicos da terapia centrada no cliente e os métodos de reestruturação cognitiva da terapia cognitiva;

5. Competência na superação dos problemas : a psicoterapia capacita o paciente a adquirir a capacidade de adaptação à realidade psíquica e social, típico dos transtornos psíquicos. Exemplo típico de métodos que usam esse mecanismo de maneira explícita são os métodos de exposição, comuns à terapia comportamental;

    Uma outra abordagem do problema oferecem Prochaska et al. (1992), ao descreverem dez processos de mudança diferentes. Tais processos são definidos como atividades e experiências pessoais que o paciente, de maneira direta ou indireta, realiza na tentativa de modificar seu comportamento problemático. Esses processos são: (1) Auto exploração ou auto reflexão ou seja, o paciente procura se conhecer melhor, o que leva a uma (2) auto- reavaliação, (3) auto libertação da convicção de que uma mudança não é possível, (4) contra- condicionamento, ou seja, a substituição do comportamento problemático por outro, mais adequado, (5) controle dos estímulos, ou seja, o evitar ou combater estímulos que levam ao comportamento problemático, (6) Administração de reforços, ou seja, o paciente se dá uma recompensa cada vez em que se comporta da maneira desejada (ver condicionamento operante), (7) relacionamentos auxiliadores, ou seja, o paciente se abre à possibilidade de falar sobre seus problemas com uma pessoa de confiança (de maneira especial o terapeuta), (8) alívio emocional através da expressão de sentimentos em relação ao problema e as suas soluções, (9) reavaliação ambiental, ou seja, o paciente percebe como o seu problema provoca estresse não apenas para si mas também para as pessoas à sua volta, e (10) libertação social, ou seja, o paciente realiza gestos construtivos para seu ambiente social (família, amigos, sociedade em geral).

     Em seu modelo transteórico da psicoterapia Prochaska et al. (1992) unem os processos acima descritos a seu modelo das fases de mudança (ver acima): os diferentes processos estão intimamente às diferentes fases e determinados processos são completamente inócuos se realizados em uma fase inadequada.

Efeitos da psicoterapia

    Ainda sob um ponto de vista geral, ou seja, comum a todas as escolas psicoterapêuticas, os efeitos da psicoterapia podem ser analisados sob dois aspectos:

    O aspecto processual, isto é, que se refere ao trabalho terapêutico em si. Aqui podem se observar os seguintes efeitos: o fortalecimento do relacionamento terapêutico, a intensificação da expectativa de sucesso do paciente, sensibilização do paciente a fatores que ameaçam sua estabilidade psíquica, um mais profundo conhecimento de si mesmo (auto exploração) e a possibilidade de novas experiências pessoais.

    O aspecto final, isto, que se refere às consequências da terapia na vida do paciente. Aqui se diferenciam os micro efeitos dos macro efeitos. Os micro efeitos referem-se aos pequenos progressos que acontecem durante a terapia, entre as sessões: os paciente experiencia novas situações, emoções, novas facetas de si, novas formas de comportamento. Já os macro efeitos dizem respeito às consequências a longo prazo e às mudanças mais profundas, relacionadas às estruturas mais centrais da personalidade e do funcionamento psíquico: a pessoa adquire novas posturas em relação a sim mesma e aos demais, adquire novas capacidades e competências. Sobretudo, uma terapia realizada com sucesso conduz a um aumento da autoeficácia , ou seja, da convicção do paciente de ser capaz de lidar com os problemas que o faziam sofrer, que leva a um aumento da autoestima. Outros efeitos são ainda uma compreensão maior dos problemas que afligem o paciente e da história de vida, que conduziu a eles.

    Tanto os micro- como os macro efeitos se podem dar em três níveis: (1) melhora do bem-estar, (2) modificação dos sintomas e (3) modificação da estrutura da personalidade. Mudanças na estrutura da personalidade só são possíveis depois de uma melhora do bem-estar e dos sintomas.

Tipos de psicoterapia

     Apesar de terem tanto em comum, os diferentes tipos de psicoterapia se diferenciam na ênfase que dão em cada um desses aspectos comuns. Antes de serem concorrentes, os diferentes tipos de psicoterapia possibilitam uma maior adaptabilidade do tratamento às características individuais do paciente e podem ser classificados sob diversos pontos de vista:

Classificações sob aspectos formais

De acordo com o número de pessoas: psicoterapia individual, de casal, familiar ou de grupo;

De acordo com a duração: terapias curtas (.6-15 sessões) e longas (até três ou mais anos);

De acordo com o (contexto): online ou pessoalmente;

De acordo com a delegação do "poder terapêutico": terapias diretivas , em que o terapeuta trabalha com apenas um paciente; terapias de mediação , em que o auxílio não é direcionado ao paciente diretamente, mas a pessoas relevantes para ele (pais, parceiro, etc.); grupos de auto -ajuda , em que pessoas os mesmos problemas procuram juntas se ajudar mutuamente na superação do problema;

Alguns métodos têm por objetivo mudanças intrapessoais (nas funções psíquicas do indivíduo), outros têm por fim mudanças em sistemas interpessoais disfuncionais (pares, famílias, grupos de trabalho…);

De acordo com o fim da terapia: alguns tipos de psicoterapia têm por fim a superação de um problema , outras objetivam uma clarificação dos motivos e objetivos pessoais do paciente .

Classificação de acordo com a perspectiva teórica

     Psicoterapias psicodinâmicas: explicam os problemas psíquicos com base em conflitos inconscientes originados na infância e seu objetivo é superação de tais conflitos. Para isso elas procuram compreender o presente a partir do passado e trabalham com métodos interpretativos. Objetos de interpretação podem ser as livres-associações, os fenômenos transferenciais, os atos falhos, os sonhos etc.

     Psicoterapias cognitivo-comportamentais: explicam os transtornos mentais baseadas na história de aprendizado do indivíduo e nas interações dele com seu meio, e têm por objetivo o restabelecimento das competências do paciente de controlar seu comportamento e de influenciar suas emoções e percepções.     Apesar de também ter um olho voltado para o passado, este grupo de terapias se concentra sobretudo no presente e trabalha com métodos como treinamentos, condicionamento operante, habituação, reestruturação cognitiva, o diálogo socrático, métodos psicofisiológicos, entre outros.

     Psicoterapias existencial -humanistas: Esse tipo de terapia parte do princípio que todo ser humano possui em si uma força interna que, se não for impedida por influência externa, o conduz à sua plena realização. Elas explicam assim os transtornos psíquicos como fruto da incongruência entre a autoimagem e a experiência pessoal e buscam fomentar as forças de auto realização do indivíduo. Esse grupo de terapias se concentra na experiência atual da pessoa e procuram métodos de trabalho que possibilitem ao cliente (como é chamado por elas a pessoa que busca a terapia) desenvolver-se de maneira congruente a suas necessidades.

     Psicoterapias orientadas na comunicação: consideram os transtornos do comportamento como expressão de estruturas de comunicação disfuncionais e buscam uma reorganização de tais estruturas ou a formação de novas, mais construtivas. Também tais terapias preocupam-se sobretudo com a situação presente e trabalham com métodos que possam gerar novas formas de compreensão da realidade e de si mesmo.

     Essa classificação, apesar de possibilitar uma visão geral da área da psicoterapia, é no entanto muito genérica para englobar todas as formas existentes, sobretudo porque muitas são formas híbridas, que juntam em si elementos de diferentes tendências.

Abordagens transteóricas

    Apesar de toda a complementariedade das diferentes escolas e linhas da psicoterapia - e apesar de muitos psicoterapeutas fazerem usos de ideias e técnicas de diferentes linhas - a relação entre elas está longe de ser amigável. As escolas psicodinâmicas e existencial- humanistas são muitas vezes atacadas por não serem suficientemente empiricamente fundamentadas , enquanto as cognitivo-comportamentais são acusadas de serem mecânicas, cansativas e superficiais. A tentativa de proporcionar à prática psicoterapêutica uma base comum é feita por diferentes autores de diferentes maneiras:

     Integração: é a busca de uma unificação da base teórica das diferentes escolas (Arkowitz, 1992).

     Ecletismo: é uma posição mais prática. O objetivo é reunir os elementos efetivos das diferentes escolas, sem levar em conta possíveis diferenças teóricas.

    A busca de variáveis transteóricas, que são os fatores comuns a todas as escolas, mas que recebem em cada uma delas um papel mais ou menos central.

    A busca de uma psicoterapia geral , que é a formação de uma estrutura teórica básica, que oferece uma possibilidade de localizar e descrever as diferentes escolas.

    Importante é notar que ainda não existe uma teoria geral que abarque todas as formas de psicoterapia. A moderna psicoterapia é um sistema aberto que tem ainda muito a se desenvolver por meio da pesquisa científica. Um importante papel na pesquisa atual desempenham os tratamentos voltados para transtornos específicos e não terapias genéricas.

Indicação

    Indicação designa o conjunto de sintomas e sinais que mostram qual tipo intervenção é mais apropriada em um determinado caso. A principal indicação para uma psicoterapia é um transtorno mental. Mas não só.Uma psicoterapia pode ser indicada também em situações em que o indivíduo está insatisfeito com a própria forma de vida, em que ele precisa tomar decisões difíceis e não sabe como, em situações em que a pessoa não vê sentido naquilo que faz, etc.

     Uma outra questão de indicação que hoje em dia recebe muito pouca atenção é o da forma de psicoterapia. Como foi tratado mais acima, cada tipo de psicoterapia trabalha de modo mais acentuado com um dos mecanismos de mudança (mesmo que os outros mecanismos sempre estejam presentes de maneira mais sutil). No entanto a decisão a respeito do tipo de psicoterapia a ser realizado não costuma ser feita a partir do estado do paciente ou de outras formas de indicação, mas simplesmente pelo tipo de formação do terapêutica. Um dos maiores problemas da divisão da psicoterapia em escolas distintas e antagônicas é exatamente que a formação dos psicoterapeutas é limitada a um tipo de terapia, a um mecanismo de mudança, o que impede que ao paciente seja oferecida toda a gama possível de formas de trabalho psicoterapêutico - para que então se possa escolher, com base em critérios diagnósticos, qual a forma mais indicada para o caso individual. Essa importante questão exige principalmente uma reestruturação da formação dos psicoterapeutas e está atualmente no centro das discussões sobre as diferentes formas de psicoterapia.

Referências

1. ↑ a b c d e f g Perrez & Baumann, "Psychotherapie: Sytematik und methodenübergreifende Faktoren", Cap. 18, p. 430-455 em Perrez & Baumann (2005)
2. ↑ Orlinsky, D.E. & Howard, K.I. (1986). "Process and outcome in psychotherapy". In S.L. Garfiel & A.E. Bergin (eds.),Handbook of psychotherapy and behaviour change. New York: Wiley, 4th ed., pp.311-384.
3. ↑ Lipsey, M.W. & Wilson, D.B. (1993). "The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment: Confirmatin from meta-analysis". American Psychologist, 48, 1181-1209.
4. ↑ Shadish, W.R., Matt, G.E., Navarro, A.M. et al. (1997). "Evidence that therapy works in clinically representative conditions". Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 355-365.
5. ↑ a b Grawe, Klaus (1998). Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe.
6. ↑ a b Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. & Norcross, J.C. (1992). "In search of how people change". American psychologist, 47, pp. 1102-1114.
7. ↑ Grawe, Klaus (2005). "Empirisch validierte Wirkfaktoren statt Therapiemethoden". Report Psychologie 7/8.
8. ↑ * Howard, K.I.; Lueger, R.J.; Maling, M.S. & Martinovich, Z. (1992). A phase model of psychotherapy outcome: Causal mediation of change. Paper presented at the 23rd Annual Meeting of the Society for Psychotherapy research, Berkeley, CA (EUA).
9. ↑ Asendorpf, Jens B. (2004). Psychologie der Persönlichkeit (3. Aufl.). Berlin: Springer.
10. ↑ Sachse, Rainer (2005). Von der Gesprächspsychotherapie zur Klärungsorientierten Psychotherapie: Kritik und Weiterentwicklung eines Therapiekonzeptes. Lengerich: Pabst Science Publ.
11. ↑ Leahy, Robert L. (2007). Techniken kognitiver Therapie: ein Handbuch für Praktiker. Paderborn: Junfermann.
12. ↑ Grawe, Klaus (1997). "Research-informed psychotherapy". Psychotherapy research, 7, pp. 1-19.
13. ↑ Sachse, Rainer (2003). Klärungsorientierte Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe.
Asendorpf, Jens B. (2004). Psychologie der Persönlichkeit (3. Aufl.). Berlin: Springer. ISBN 978-3-540-71684-6
Grawe, Klaus; Donati, Ruth & Bernauer, Friederike (1997). Psychotherapy in Transition: From Speculation to Science. Göttingen: Hogrefe. ISBN 0-88937-149-0 (Original: Grawe et. al., 1994. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zu der Profession. Göttingen: Hogrefe.)
Grawe, Klaus (1998). Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe. ISBN 3-8017-0978-7
Sachse, Rainer (2003). Klärungsorientierte Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe. ISBN 3-8017-1643-0
Leahy, Robert L. (2007). Techniken kognitiver Therapie: ein Handbuch für Praktiker. Paderborn: Junfermann. ISBN 978-3-87387-661-3 (Original: Leahy, R. L. (2003). Cognitive therapy techniques - A practioner's guide. New York: Guilford Publications. ISBN 1-57230-905-9)
Perrez, Meinrad & Baumann, Urs (2005). Lehrbuch klinische Psychologie - Psychotherapie. Bern: Huber. ISBN 3-456-84241-4
Sachse, Rainer (2005). Von der Gesprächspsychotherapie zur Klärungsorientierten Psychotherapie: Kritik und Weiterentwicklung eines Therapiekonzeptes. Lengerich: Pabst Science Publ. ISBN 3-89967-212-7